1樓：蝸牛保險醫院
最近保險圈子裡備受關注的關於xx福拒賠心臟支架獲得法院支援的事件，以實際案例來聊聊如何避免這種情況的發生，以及萬一發生了如何更有效的維護自身權益。
在蝸牛君看來，整件事情，除了當事人產品選的有盲區外，上訴環節中的律師團隊也是非常不給力。
案件回顧
客戶投保了「xx福終身壽險」（附加重疾險），等待期後因為冠心病導致手術，做了經皮冠狀動脈腔內成形術、經皮冠狀動脈支架術，專業術語較多，簡單來說就是實施了支架手術，而且還做了4個支架。據客戶陳述，住院花費超十萬元。但是在xx福重大疾病保險裡面，並不包括冠狀動脈介入手術，所以，儘管經歷2次申訴，最終依然敗訴，無法獲得理賠。
客戶的上訴理由：
? 保險公司未盡到必要的告知義務，換言之就是當時的**人在宣傳或推銷時可能有某種程度的誤導或隱瞞。
? 雖然被保險人並未完成開胸搭橋術，但仍是達到了可以做這個手術的條件，只是因為醫學的發展，並未使用這個手術，而是採用了更合理的支架手術，理應獲得理賠。
法院的判決：
? 原審原告病情未達到優先適用冠狀動脈搭橋術的嚴重程度，故原審原告疾病不在「附加重疾險」約定的理賠範圍。
? 條款中明確列明冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、雷射射頻技術及其他非開胸的介入手術、腔鏡手術不在重疾的保障範圍內。而本案中的手術恰好是冠狀動脈支架植入術，該約定不違反法律禁止性規定，合法有效。
幾個思考點
1、 高發輕症重要嗎？
客觀的說，保險公司這次的拒賠確實是合理的，因為條款就是這樣寫的。那問題是在哪呢？在於產品不包含高發輕症。不止沒有冠狀動脈支架術，6個高發輕症就有3個不包括。
圖表中的x表示沒有該項保障
以案例中的冠狀動脈支架術來說，它是高發重疾冠狀動脈搭橋術對應的輕症，因為xx福沒有這個輕症保障責任，所以，被保險人無法得到理賠，而且還要繼續交保費。但如果是有的，那不止可以獲得輕症的賠付（雖然輕症的保額不高），還可以豁免接下來的保費（含輕症豁免），所以，有沒有輕症以及是否含有高發輕症，都可以檢驗一款產品是否有誠意。
2、 為什麼投保人以及被保險人明知道合同中沒有這項保障，仍然抱有可以獲得理賠的期待？
不排除有銷售人員在宣傳和銷售時的誤導，比如：
無腦一點的：我們是大公司哦，世界500強哦，大到不能倒哦，央視都有我們的廣告哦，我們的這款保險，能保障幾百種重大疾病，從頭到腳什麼都能賠。
高階一點的：輕度腦中風沒有，但我們有輕度腦損傷，我們的輕度腦損傷涵蓋面更廣哦；冠脈介入術，其實就是冠狀搭橋術，在我們這裡是重疾了，而且賠付的更多；不典型性心肌梗塞一般是冠狀動脈堵塞的伴發症，既然冠狀動脈搭橋都是重疾了，這個病也能賠的。
對消費者來說，就算了避開了一種，還有第二種，甚至還有第三種四種。而這個案件告訴我們，事實是一旦罹患保險條款中缺少的輕症，保險公司肯定是拒賠。所以，一定要記得，選對產品才是關鍵，對於保障的責任、理賠，條款上沒有的，就算銷售員吹上了天也不能信。
3、 如果發生這種事件，正確的處理方式應該怎樣？
首先，整個案件的處理方式就不對，發生了理賠糾紛，在打官司之前就必須要先搞清楚，尋求的結果是什麼？在這種情況下，肯定不是咬死這40多萬的重疾保險金，而應該先爭取通融賠付。
其次，官司的角度非常重要。發生糾紛了，法律程式無疑是解決爭議的最後渠道，而乙個專業的律師，必須清楚案件哪個角度才是最有利客戶的，比如乙份合同爭議，就存在著合同是否有效、是否成立、是否解除、是否撤銷、以及履行行為、違約行為、顯失公平等多個角度，如果是合同效力問題，你卻說合同履行爭議，那結果可想而知了。所以，什麼環節該說，什麼時機該訴，以什麼角度來訴，都是需要專業人員的幫助。
最後，再次體現了乙個完整的保障方案是有多重要。輕症固然重要，但在蝸牛君看來，醫療險比輕症更加有效。上述這個案件的問題，僅僅是花多300蚊買乙個醫療險就能解決的。
最後還是那句話，不管是一開始對產品方案的選擇，從源頭抑制糾紛的發生，還是發生糾紛後，幫助客戶如何更加合理的利用法律維護自身的權益，蝸牛這種一站式的保險服務平台都是乙個非常靠譜的存在。再次強調，蝸牛還有法律援助的服務哦，而且是超強的法律團隊。
（保險專業防坑，就看蝸牛君知乎號：蝸牛說保險）
2樓：人保客戶經理
投保的時候如實告知，告知後承保就會理賠，如果未如實告知，可能會出現拒賠。
幾年前做的噩夢，昨天做的好像跟幾年前的噩夢差不多一樣，這是怎
我猜，你有重要的事要解決但是邁不出第一步 你下次如果再夢到她你就告訴她老娘要老死 給我滾蛋少在這裡bb.什麼是健康？5 健康是指乙個人在身體 精神和社會等方面都處於良好的狀態。健康包括兩個方面的內容 一是主要臟器無疾病，身體形態發育良好，體形均勻，人體各系統具有良好的生理功能，有較強的身體活動能力和...
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